无论怎么讲创新药的重要性，“创新需要有人买单，无人买单的创新是不可持续的。”有企业高管曾公开表达。
创新药的支付问题一直是中国的新药创始人和投资人最为焦虑的问题之一。许多年前，焦虑着何时能调整医保目录；后来，总算迎来了“一年一调”的常态化动态调整，然而接下来就要面对国谈，必定是大幅度的降价。慢慢地，创新药企对医保基金充当有限“买单者”角色一事已能更理智看待，转而将目光投向商业保险，对其寄予厚望，希望商业保险成为创新药有力的支付者。
那么，现实如何？写意君最近采访了商业健康险专家达风投资合伙人龚刚，龚刚先生是劳动部第一届企业年金基金评审专家，先后担任泰康养老保险、阳光人寿保险等多家保险公司的高管，也曾经参与与美国安泰组建合资健康险谈判，对中美健康险市场都有所研究，让我们听听来自商业保险界的思考。
基本医保可持续挑战明显，为创新药买单很难
中国的医疗保障体系总体上可以分成基本医疗保险和商业健康保险两大类。基本医保是主支付方，商业健康险起补充作用。
基本医疗保险，是由政府主导的社会保险体系，近年来的参保率保持在95%以上，基本实现了全民医保。作为社会保险，基本医疗保险的基本原则是低水平、广覆盖、保基本、可持续等。“在人口老龄化和生育率下降的冲击下，基本医疗保险面临最大的挑战是如何可持续。”龚刚指出。
我国的基本医疗保险制度是20世纪90年代到本世纪的前10年逐步建立的，从城镇职工基本医疗保险开始，再到新农合、城镇居民基本医疗保险，后两者又在2016年正式整合为城乡居民基本医疗保险。
基本养老和基本医疗保险制度采用的是现收现付制度。现收现付制度意味着现在工作的人需要缴费供养上一代人。“按五险一金算，我们的缴费率已经是世界上最高水平之一，缴费率会影响到企业的竞争力。”此前有数据显示，我国企事业单位现行五险一金综合费率达55%（含企业和个人缴纳）。在这些情况下，基本医疗保险的筹资水平很难有大幅度地增长。但另一面却是人口老龄化和生育率下降，抚养比将急剧恶化，现收现付制度将很难支撑。
“基本医疗保险面临的可持续挑战是巨大的，甚至有可能出现当期赤字、累计结余耗尽。”现实中，虽然从全国、省级层面看到的公开数据中，医保基金依然有大量结余，但一些地区，特别是贫困县，医保基金运行出现阶段性赤字。
可持续的问题一直悬在基本医疗保险的头上。因此，国家医保局组建后，出台了一系列政策，包括药品医疗器械的集中带量采购、打击骗保、发布重点监控目录、开展DRG/DIP支付方式改革等，提高医保基金的承受能力。
回到创新药上，近些年来，我国创新药快速发展，越来越多的创新药上市。创新药价格往往高昂，患者想用得起创新药，企业想实现创新药快速放量，曾经进入医保目录是主要方式。而自2018年起，国家医保药品目录调整工作持续开展，一些创新药通过国家医保谈判降价进入医保，降价的幅度平均超过50%。再加上DRG/DIP支付方式改革等政策影响，哪怕是降价进入医保，也很难保证能进入医院、能开出足够的处方。
面对这样的情况，再加上一些其他的考虑，如维持全球价格体系、为后续扩大适应症做准备等，一些创新药企业开始选择暂时不进医保。
“创新药希望医保买单，但这个很难，医保目录中至今没有年费用高于30万元的药。”龚刚表示。
现实的桎梏，商业保险尚难做大
既然基本医疗保险很难成为创新药“买单者”，那么商业保险呢？
例如美国，美国强大的商业保险制度，以及商业保险对创新药的支持，让产业界人士极为羡慕。
美国的医疗保障制度以市场为主导。龚刚介绍着：“二战时，美国对员工工资实行管制，限制工资上涨，因此雇主推出了雇员福利保障计划。美国人基本上是通过雇主投保的团体医疗保险来解决医保问题。”在商业保险以外，美国政府只管着“一老一小”以及军队，如此一来，在奥巴马推广全民医保之前，美国大概有4000万人没有医保。
美国的医疗费用和药品价格极高，其卫生总费用约占GDP的18%以上。高昂的价格也推动了药物创新，创新药再输送到全球分摊了研发成本同时获取高额的利润，从而继续研发创新。“大家看美国创新药市场是一片蓝海，这得益于良好的市场驱动。”美国医药产业是经济支柱产业。
“但这套制度中国学不来，中国商业健康险不可能成为主支付方，即使随着中国人口老龄化日趋严重，政府也鼓励和扶持商业健康险的发展，但是基本医疗保险是基础是主支付方的地位不会改变，商业健康险的赔付支出依然是补充作用，未来可能商业健康险理赔支出可能占社会医疗支出比例也许能够超过10%，但是也不可能发展到美国那样商业健康险是主支付方”龚刚泼了一盆冷水。
中国的商业保险，在国家鼓励建立多层次的医疗保障体系下，有了较快的发展。数据显示，2022年，商业健康保险保费收入8653亿元，赔付支出3600亿元。“2023年，商业健康险的规模大概在9000多亿元，健康险保费收入占整个寿险行业的25%左右。”龚刚透露。
目前商业保险在整个医疗支出中到占约5%。根据《“十四五”全民医疗保障规划》中提出的个人卫生支出占卫生总费用的比例从2020年的27.7%降到2025年27%的预期目标，医疗保险的占比将继续提高，这个提高自然是要由基本医疗保险和商业保险承担。
“商业保险只是补充的角色。但即便是补充的角色，商业健康险也需要有能力和手段去控制。”他表示，“俗话说‘没有金刚钻，揽不了瓷器活’。”
在中国的医疗环境中，有着三方——患者是需求方，医院是服务提供方，保险是支付方。这三方中，患者和医生都有用好药，甚至多用药的倾向，他们出于自身利益考虑，采取某些行为而导致的医疗保险基金损失或其他不经济的结果，这被称为医疗保险中的道德风险。
为了对患者和医生进行有效的监管，防止道德风险的发生，国家医保局通过金保工程接入金卫工程，医保支付方接入医院HIS系统，实现信息互联互通，在这个基础上进行医保控费，DRG/DIP支付方式改革才得以推行。同时通过大数据分析，国家医保局可以向经办城乡居民大病保险的保险公司购买服务，通过医保基金飞行检查来查处医保基金骗保和滥用，加强对医保基金的精细化管理。
但商业健康保险目前这个阶段，整个保险行业基本没有接入HIS系统。没有信息互联互通，对医院没有控费的能力和手段；掌握不到全面的医疗大数据，商业保险的产品定价、精算都缺乏有效的支撑。
目前国家金融监督总局会同国家医保局推动商业保险行业在上海、宁波等地开始尝试商业保险接入系统。“现在国家医保局和国家金融监督管理总局在推行医疗信息化数据共享，但并不是直接接入医疗机构，而是通过国家医保局获得静态数据的交互共享。”他坦言，“商业保险机构对管控医疗机构缺乏抓手，加上整个行业占医疗支出的比例不高，保险公司对于强势的医疗机构没有多少谈判的筹码。”
与这种被动相对的是商业保险中的另一个险种——车险。如果拿车险来类比健康险，4S店、汽车修理厂是汽车的医疗机构，修车就像医院看病人治病一样，需要换的配件就是药品、医疗器械，但保险机构对修理汽车的医院4S店等控制比对医疗机构强太多了。
首先，事故发生后，需要向保险公司报案立案，大的事件保险公司要进行现场查勘定损，厘定赔付的水平；进而确定到哪里进行“治疗”，是4S店、一级修理厂还是二级修理厂；使用什么件，进口件还是原厂件、备用件，换下来的件是否回收等。所有的保险公司都可以把控！
其次，保险公司对4S店的控制力度大，能接入4S的系统，审核出骗保行为可以通报行业协会，行业协会和保险公司都取消定点修理厂的资格。“还有市场接受度的问题，现在人们对车险的接受度都比商业健康险高。”这当中有国家政策对交强险的强制普及，也有人们对健康险的观念问题。
他总结道：“没有解决信息互联互通之前，商业保险做健康险是极其被动的。”
商保探索创新药支付，期盼来的可能仅是“毛毛雨”
目前健康险的保费中，还有很大一部分是重疾险，这类保险是触发条件后进行定额给付，由患者自行使用这笔费用，可以用于支付自费药品，也可以作为不能正常工作后的收入补偿。
“去年医疗险首次超过了重疾险。”龚刚介绍。医疗险当中以企业的补充医疗保险为主，属于团体保险。“对个人的补充医疗，行业在以审慎的态度在做。”近年来商业健康险也保持了高于寿险的增长速度，这当中包括惠民保和百万医疗保险等产品快速增长，目前在这两类保险产品中都加入了特药的责任，通常是20～40种创新药，各地有所不同，某种程度上商业健康险支付促进了创新药的推广使用，可能与创新药行业的期待和需求还有很大的差距。
惠民保大多是由地方政府或地方医保局会同银保监、民政、财政等部门组织，由地方多家保险公司共担的城市定制型商业医疗保险。百万医疗是一种保费低、保额高的商业保险，但一般百万医疗的赔付门槛起付线较高，一般都在1～2万。近年来，保险公司尝试在惠民保和百万医疗中嵌入一些新特药，一般品种在二三十个。“门类比较窄，但也是一种探索。”龚刚指出。而且这类保险保费很低，某些惠民保还低至几十元，其中能支付给创新药的可能就仅仅是几块钱。
此外，还有一些保险公司在探索特定疾病药品费用医疗险。“这类似定额给付的重疾险变成了定额的药品费用给付，即赔付的是用药额度，可以分期分批提取药物。”这类医疗险的保险公司往往会和药企进行合作，承保特定重疾保险的需要理赔的病人来“团购”药品，提高药品使用的性价比。
“这些是目前商业保险为创新药支付做的探索，可能与大家期待，特别是期待像美国那样的市场有较大的距离。”对于这种现状，龚刚也表示无奈。
事实上，哪怕是目前这为数不多的探索，也还面临着不确定性。
这当中最需要注意的是城市定制型的惠民保的“死亡螺旋”困境。所谓“死亡螺旋”是指买保险的健康人群越来越少，费率越高；费率越高，买保险的人更少。惠民保低保费、高保障的潜在逻辑在于健康人群对于患病人群以及既往症人群医疗费用的共济分摊。当参保率足够高，可以分摊既往症人群医疗成本的健康人群足够多时，惠民保低保费高杠杆的逻辑才能成立。
惠民保由于门槛较低，其对于高龄人群及既往症人群的吸引力更大。目前的惠民保是年龄性别疾病与否都做无差别均衡费率，这意味着带病投保的人将越来越多，健康人群要分摊的费用就越来越多，长此以往，健康人群可能会不断退出，惠民保也将难以为继。
近些年，随着惠民保和百万医疗保险的推广，重疾险的销售受到了影响。重疾险一般是一买几年或几十年的，而惠民保则一年一保。买了惠民保后，大家觉得已经有保障，没有后顾之忧了，不需要重疾险了。“后顾之忧还是有的，虽然短期没有风险了，但长期还是可能面临变故的，等到年龄大了身体健康状况发生了变化了，再去购买其他商业健康险可能保费很贵了，甚至很多责任都要除外”他还是担忧着惠民保的前景，老百姓还是要提高健康险的意识，年轻时候主动购买一些商业健康险来防范风险。
产业界期盼着商业健康保险能发展成滋润创新药茁壮成长的甘霖，但目前能来的可能只是一场毛毛雨。
怎么办？
日前，全国政协经济委员会副主任、中国国际经济交流中心理事长毕井泉最近在一次公开演讲中表示，中国发展创新药产业具备很多有利条件，市场潜力巨大、劳动力资源丰富且素质较高、临床研究资源丰富、审评审批制度基本与国际接轨等，这些都让中国有机会成为全球创新药发展的高地。为了实现这一点，需要为中国创新药营造一个全球最具竞争力的生态环境。
对此，他提出了八大建议，其中一个就是改革创新药价格形成机制和医保支付办法。
他建议大力发展商业医疗保险，建立多层次医疗保障体系，为创新药开辟新的支付渠道。毕井泉指出，发展商业医疗保险，必须明确基本医疗保障的边界，明确基本医疗“保基本”的内涵和外延，这样才能为商业医疗保险创造发展的空间。
毕井泉呼吁，必须公开各类疾病医疗数据，便于保险公司在精算的基础上推出适当的医疗保险产品；必须抓紧制定商业医疗保险法，依法规范承保人和投保人的权利义务；必须推进商业医疗保险管理体制改革，实行医保部门统一管理，实现基本医疗保障与商业医疗保险的有效衔接、无缝对接。
现阶段的商业保险在现在的环境中还无力成长为创新药最有力的“买单者”，但显然，这条成长之路会继续，成长的目标在，那么，需要的是不断改革，慢慢沤出适合创新药成长的肥！